[关键词] 鼻出血; 鼻内窥镜; 单极电凝; 双极电凝
[中图分类号] R765.2 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2011)-12-251-01
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊,绝大多数鼻出血患者可在门诊止血处理。有少数患者出血部位隐蔽,比较靠后,而且出血较凶猛,鼻腔填塞,甚至前后鼻孔填塞不易止血,出血量多可以引起失血性贫血,严重者可危及患者生命。这种严重的鼻出血被称为难治性鼻出血。是耳鼻咽喉科急危重症之一。Elahi等(1995年)将难治性鼻出血限定为:应用传统的局部压迫、血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法均不能控制的鼻出血。我科自2006年3月-2011年5月共收治31例难治性鼻出血患者,均在局麻鼻内窥镜下查找出血部位,在鼻内窥镜直视下电凝止血等治疗取得了满意效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例患者中,男性24例,女性7例,年龄31-81岁,平均年龄53.4岁。31例患者均为单侧出血。所有患者均因反复鼻腔填塞,甚至前后鼻孔填塞处理及药物治疗无效,患者反复出血,出血较剧,出血量多,患者多神情紧张,恐惧,部分患者存在不同程度贫血表现。所有患者均排除鼻腔鼻窦肿瘤,血液系统疾病及外伤性鼻出血。
1.2 治疗方法 患者入院后均详细询问病史,并即刻给予一般处理、检查,据个体情况给予降压、补液、抗休克、吸氧、输血等治疗,稳定患者情绪,消除患者恐惧心理,全身情况改善后急诊或择期在手术室处理。31例患者均在局麻鼻内窥镜(0°和30°)下处理。患者取半卧位或仰卧位于手术床上,常规消毒后铺巾展单,在鼻内镜下取出鼻腔填塞物(取出填塞物时即开始查找出血点),清除鼻腔内凝血块及分泌物,行鼻腔粘膜表面麻醉3次(1%丁卡因中加0.1%盐酸肾上腺素收缩鼻粘膜),麻醉满意后取出鼻棉,取鼻腔填塞物及鼻腔粘膜表面麻醉过程中一般即能发现明确出血点,对上述过程中未发现明确出血部位者,在鼻内镜及吸引器指引下,循总鼻道-鼻中隔-下鼻道-下鼻甲-中鼻道-中鼻甲-后鼻孔-鼻咽部-嗅裂部的顺序从前向后,自下而上检查鼻腔,必要时骨折外移或内移中下鼻甲,使检查部位宽敞利于检查和治疗,窥清出血点后用双极电凝或单极电凝电凝止血处理,对于部位较深或较隐蔽双极电凝或单极电凝不能准确到达出血点者,用自制的吸引器头(吸引器头外套有塑料外套,吸引器头的前、后端金属外露)抵住出血部位,再用单级电凝电吸引器头后端外露金属部分,通过吸引器头电凝止血,对可疑出血部位用吸引器头轻触或用鼻棉轻轻擦拭以诱发出血,查找到明确出血点后电凝止血,31例患者中有29例找到明确出血点并行电凝止血,2例患者未发现明确出血点,对可疑出血区域诱发亦无明显出血(或出血程度与术前鼻出血程度不符),可疑区用明胶海绵及高膨胀止血材料针对性填塞处理,术后48小时取出高膨胀止血材料,29例有明确出血点者电凝止血后未行鼻腔填塞。
2 结果 31例患者中有29例找到了明确出血点,其出血具体部位统计如下:鼻中隔中后段出血9例(包括鼻中隔顶端出血),下鼻甲中后部5例,下鼻道穹窿部后段3例,中鼻甲中后部3例,嗅裂部3例,中鼻道2例,Woodruff静脉丛2例,中鼻甲前端1例,下鼻道中段外侧壁1例,均在直视下用双极电凝或单极电凝或通过吸引器头单极电凝顺利止血。2例未发现明确出血点,对可疑区用明胶海绵及高膨胀止血材料填塞处理,术后48小时取出填塞材料。所有患者术后给予复方薄荷油滴鼻(2例鼻腔填塞患者鼻腔填塞物取出后使用),静脉使用抗生素预防感染,并据个人情况继续给予降压、支持及对症等治疗,术后观察3-7天均未再出血后出院。31例患者术后均未发现鼻腔粘连、鼻中隔穿孔等并发症。所有患者出院后随访3月-1年均未再出血。
3 讨论 鼻出血是耳鼻咽喉科门诊常见病症之一,大对数患者经前鼻镜检查即可发现明确出血部位,在门诊经前鼻孔填塞、化学药物烧灼、电凝、微波、激光、冷冻等止血处理即可止血。而化学药物烧灼、电凝、微波、激光、冷冻止血均需有明确的出血部位才可实施。对于出血部位不明者,只有鼻腔填塞止血,因为出血部位的不确定,填塞盲目性大,鼻粘膜损害重,效果又不理想,鼻腔感染、鼻腔粘连等并发症多,患者痛苦大,有少数患者反复鼻腔填塞,甚至前后鼻孔填塞也不能止血。年龄较大患者往往合并有心脑血管疾病,鼻腔填塞可能诱发心脑血管意外,文献有此类报道[1]。而且对于顽固性鼻腔出血,传统的止血方法对老年患者不仅痛苦大,并发症多,而且再出血的发生率为25-52%[2]。我们观察难治性鼻出血以动脉性出血多见,出血可突然发生,来势甚猛,但又可突然自行停止,不久再次出血,呈阵发性,间隔时间长短不一。前鼻镜检查很难发现明确的出血部位,有时候可以看到鼻腔后段剧烈出血,但因部位深,只能判断出大概出血部位,不能明确具体出血位置,填塞止血只能向此部位(方向)填放纱条或其它填塞材料等压迫止血,但因鼻腔出血具体部位的不确定性,填塞时填塞物很难做到百分之百压迫到位,因此不能确保填塞百分之百有效。据文献报道,后鼻孔填塞的失败率为26%-52%[3]。而现今鼻内窥镜的广泛应用,对鼻出血,特别是难治性鼻出血明确其具体的出血位置及有效治疗提供了可能,鼻内窥镜的良好的照明和不同角度的视角能够检查整个鼻腔,几乎没有死角,能够准确定位,精确止血,在明视下准确电凝止血,克服了鼻腔填塞止血的盲目性,大大减少了对鼻粘膜的损害,减轻了病人的痛苦,术后并发症少,鼻内镜明视下电凝止血方法明显优于其它传统方法止血。我科收治的31例患者,有29例找到了明确出血点,均在直视下用双极电凝或单极电凝或通过吸引器头单极电凝顺利止血。2例未发现明确出血点者,对可疑区进行小范围针对性填塞,明显降低了病人的填塞痛苦。
