重庆市卫生Ⅷ项目办公室：
为了强化卫生院的服务管理意识，改进卫生院的服务管理手段，提高乡镇卫生院的服务质量，最终提高广大农村居民的健康水平。我区根据世界银行贷款卫生部国外贷款办制定的《农村乡镇卫生院卫生服务综合评价操作指南》，本着客观、持续、透明、前瞻、综合评价与局部评价相结合的评价原则，通过现场观察、访问，查阅常规报告、报表，抽样调查处方、病历、门诊登记，问卷调查等方式，于2005年10月对我区项目中心卫生院（分水、熊家、余家、高梁）卫生服务质量从人员、设施、质量管理制度、服务可及性等方面进行了第二次外部评估，现将评价情况分析报告如下：
一、质量现状及原因分析
（一）人员合理性（权重5分）
单位
评价指标分水余家熊家高梁
所有业务人员都持证上岗，执行准入制(1分)1111
业务人员占总人数不得低于90%（0.5分）0.50.50.30.3
防保人员的配备(0.5分)0.500.50.5
中心卫生院中级及其以上技术职称比例不低于14%(1分)0.50.811
卫生技术人员的专业学历分布为大专及以上占10%、中专占60%(1分)10.411
提供基本医疗、预防、保健、健康教育、康复等服务功能的科室和人员（1分）1111
合计4.53．74．84.8
结果分析:
1、业务人员均持证上岗，严格执行技术准入制度；高梁中心卫生院业务人员比例不达标。
2、四个中心卫生院业务人员共316人，中级以上职称者45人，占14.2%，达到项目要求，但是余家、分水中心卫生院中级职称结构比例未达标。主要原因:一是老中青人才青黄不接，部分年龄较大的医务人员不愿晋升高一级职称，认为只要有病人找我看病就行，职称与技术没多大关系；二是乡镇卫生院年轻医生较多，工作年限达不到晋升中、高级职称的要求；三是专业技术水平达不到要求，如高、中级职称资格考试不合格；四是人事职改对事业单位实行结构比例管理，下达的高、中级职称晋升指标不够。
3、学历结构 业务人员中大专及以上学历74人，占23.4%，中专专业学历195人，占61.7%,达到项目要求比例，但余家中心卫生院中专以上学历比例不达标,且所有中心卫生院大专以上学历大部分都是第二学历。
4、卫生服务能力 按照中心卫生院功能定位要求，各中心卫生院都具备了提供基本医疗、预防、保健、健康教育、康复、卫生行政执法等服务功能，并承担着本辖区乡镇卫生院的业务技术指导。
（二）设施完好性（权重5分）
单位
评价指标分水余家熊家高梁
乡镇卫生院建筑、设备、基础设施配置标准（2分）2122
B超、X光机等大型医疗设备有无完整的维修记录（1分）1110
设备完好率不低于95%（2分）2222
合计5454
结果分析:
1、四个中心卫生院建筑、设备、基础设施配置基本符合乡镇卫生院建设标准,余家中心卫生院房屋配置及室内个基础设施不符合配套要求。
2、设备完好率均得满分，但高梁中心卫生院无维修记录本。
（三）质量管理
1、质量管理制度
分别成立了相关的质量管理小组，管理小组每月召开一次质量管理工作会议。根据岗位特点，制定了较完善的相应的工作质量制度，服务质量与职工收入挂钩，分水中心卫生院还制定了医疗质量管理督查条例。
2、评价与改进
各卫生院每月至少开展了一次服务质量评价，分水、熊家在评价基础上开展了有针对性地质量改进活动，但未责任到人，余家、高梁中心卫生院未开展质量改进活动。
3、自我评价结果与外部评估结果之间的差异：所抽查指标中，熊家中心卫生院差异较大，说明其对统计指标掌握有误。
（四）服务可及性
1、选择本院住院分娩率 选择本院住院分娩率低,除分水中心卫生院达标外，其余均得0分。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
选择本院住院分娩率82.2%56.7%33.3%43.8%
得分2000
主要原因：一是个别中心卫生院离城区较近，辖区内的居民往往选择条件更好的城区医院或妇幼保健院住院分娩；二是医疗技术与上级医院存在着一定的差距；三是住院分娩宣传力度不够，仍有部分农民受传统观念影响；四是卫生院收费较家庭接生而言要高，确有部分农民经济困难，无力承担住院分娩费用；五是与城区医院相比，中心卫生院“星级”服务观念较差，部分有经济承受能力且有住院分娩意识的产妇选择了城区医院。
2、健康教育可及性 开展健康教育情况良好，有健康宣传栏，每月都有健康宣传资料，且对重点人群如高血压患者、心脑血管疾病患者、孕产妇等进行了健康宣教，针对季节性传染病进行防治知识普及。
3、五苗及时接种 下表数据显示：分水中心卫生院预防接种工作开展较好，五苗及时接种率较好，高梁中心卫生院开展较差。分析原因：一是各镇防疫医生工作责任心与专业水平有差异；二是卫生院对防疫医生考核管理力度有差异；三是各镇村民接受预防接种健康教育的程度有差异。致使预防接种工作开展参差不齐。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
卡介苗疫苗及时接种率90%100%100%85.2%
白百破疫苗及时接种率100%80.3%97.8%86.5%
麻疹疫苗及时接种率100%95%100%77.8%
脊髓灰质炎疫苗及时接种率100%100%98%86.2%
乙肝疫苗及时接种率100%93.9%100%100%
4、0—7岁儿童体检及孕产妇系统管理
单位
评价指标分水余家熊家高梁
0-7岁儿童体检率(100%)58.2%52%72.25%39.65
孕产妇系统管理率(80%)61.1%78.1%35.3%37.9%
经统计各中心卫生院0—7岁儿童系统管理率及孕产妇系统率均低于指标要求，分析原因：（1）近年来国家加大了对公共卫生的重视和投入，妇幼人员工资有了保障，个别妇幼医生滋生了“做多做少一个样”的思想，与临床医务工作脱节，单纯地“坐等式服务”，工作责任心不强，没有做到主动、上门服务；（2）儿童系统管理《指南》要求与妇幼管理方面的要求存在差距，妇幼方面只要求0—3岁的儿童纳入系统管理，因3岁以上儿童基本上已上学，纳入了幼儿园和学校管理，脱离了卫生院的监控。
（五）操作规范性
1、诊疗相符率 通过查阅住院病历，诊断与用药基本相符，但在用药上缺乏针对性，有诊断与用药不相符、重复用药现象存在。
2、消毒执行规范 查看了供应室消毒记录本、一次性用品销毁记录本、手术室、实验室消毒记录本，发现一次性用品管理较为规范，一次性用品（如注射器、输液管、敷料等）的采购、储存与保管、使用、处理或销毁等基本符合国家和本地区设定的乡卫生院一次性用品管理制度，同时在处理时严格遵循《医疗废物管理条例》，但销毁记录需要进一步完善。
3、护士交接班执行规范 四个中心卫生院护士能按制度执行交接班，但交接班记录不尽完善，记录质量有待进一步提高，高梁中心卫生院护士交接班记录不规范。
4、法定传染病漏报率 通过传染病防治法的学习，进一步强化了传染病报告制度，无一例传染病漏报。
（六）用药规范性
单位
评价指标分水余家熊家高梁
门诊抗菌药联用所占百分比（15%17%17%14%7．5%
门诊激素应用占百分比（10%）11%14%11%20%
基本药物使用百分比（80%）73.5%77．4%68．1%90%
门诊静脉输液百分比（20%）20%16%20%10%
1、门诊抗菌药联用 根据所抽查门诊处方情况来看,熊家、高梁中心卫生院门诊抗菌药联用指针掌握较好。
2、门诊激素应用 从5-8月份自评结果及外部评估结果显示，门诊激素使用时高时低，说明医生对门诊激素应用指针掌握不是很好。
3、基本药物使用从抽查情况来看，余家、熊家、高梁中心卫生院基本药物使用执行较好。分水中心卫生院基本药物使用率较低。主要原因：一是卫生Ⅷ项目《基本药物目录》主要是针对乡镇卫生院制定的，而中心卫生院的病人一般是由乡镇卫生院转诊而来的，病情相对较重，用药面要宽；二是部分医生进入了“用药越高档，效果越好”的误区，特别在抗生素的应用上尤为突出；三是医生由于利益驱动，使用价格相对较贵的非基本药物
4、门诊静脉输液 门诊静脉输液指针掌握较好。
（七）医疗文书书写
抽查了各卫生院门诊处方、门诊登记、留观登记、住院病历书写、医技科室登记，发现医疗文书书写欠规范。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
门诊处方书写合格率（100%）90%73%63%73%
门诊登记书写合格率（100%）90%90%100%80%
留观登记书写合格率（100%）0%94%88.9%84．2%
住院病历书写合格率（95%）30%36.4%10%0
医技科室登记书写合格率（100%）100%95%100%90%
结果分析:
（1）处方书写主要表现为处方药品剂型、剂量和使用方法书写不规范，处方有涂改，部分处方无司药人员署名等，其原因是医生对处方书写规范要求掌握不严，而司药人员又缺乏监督力度。
（2）门诊病历书写主要表现为登记项目不全，诊断与处理使用不规范简称。其原因主要是单位印制的门诊登记项目不全，如果全部废弃不用，造成浪费；医生不重视门诊登记的书写，认为只要自己可以看懂就可以了。
（3）病历书写主要表现在：缺手术前讨论记录、查房记录、疑难病例讨论记录等，书写不及时，首页缺项较多，病历内涵质量也需进一步提高。主要原因为医务人员水平不一，特别是从乡镇卫生院合并来的医务人员，大部分未接受过正规医学学历教育，在医疗文书的书写方面基本上处于一种较低水平。
（4）留观登记未完全按项目制定格式登记,记录不完整。
（八）相对市场份额
分水、熊家、余家中心卫生院市场份额达到指标要求，高梁中心卫生院相对市场份额太小，主要原因是领导不重视医疗业务发展，致使门诊及住院病人都极少，甚至不能与场镇个体医生竞争；二是离城区近，病人选择就医的方式是小病乡村、个体医生处，大病进城区医院。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
相对市场份额（1）1.071．052.070.018
（九）顾客推荐强度
单位
评价指标分水余家熊家高梁
顾客推荐强度（%）86809072
（十）次均门诊药品费用和次均住院费
从总体情况来看，8月份四个中心卫生院门诊人次数为7574，门诊药品费用为187553.9元,次均门诊药品费用为24.8元,比标准高9.8元。住院总人次数为224人，住院总收入为214010.2元,次均住院费用为955.4元，比标准高355.4元。
两项费用均超标，其原因之一是中心卫生院病人很多是经乡村或个体、乡镇卫生院辗转治疗后无效而到中心卫生院，病情重，用药档次高；二是医疗医生诊疗水平不高，用药缺乏针对性，开大处方；三是个别医生利益驱动，用价格较贵的药物；四是手术病人多，手术费高。
单位
评价指标分水余家熊家高梁
门诊次均药品费用29.718.728.813.6
次均住院费用1057715.5829.3263
（十一）8月份自评结果与外部评估结果比较
单位
评价指标分水余家熊家高梁
自评得分65.661.668.765.1
外部评估得分65．4586250．7
自评得分最高分为68.7分，最低为61.6分，外部评估最高分65.4分，最低分仅为50.7分，分水、余家、熊家自评与外部评估得分较为接近，说明这三个单位能严格按照评估要求，实事求是、客观公正的开展自我评估，以及时发现存在的问题，从而推动医疗服务质量的提高。悬殊最较大的是高梁中心卫生院，相差14.4分，高梁在掌握指标上还需进一步指导，都较上次基线评估情况好。
二、评估实施效果
1、由于万州区行政体制调整的特殊原因，原卫生Ⅷ项目领导小组及成员都有了很大变动，区卫生局及时召开了卫生Ⅷ项目专题会议，重新成立了卫生Ⅷ项目工作领导小组。自开展卫生服务质量评估工作以来，卫生局相继成立了卫生服务质量评估领导小组和工作小组，充实了工作人员，对各相关专家、官员及工作人员做了明确分工，确保了此项工作的顺利开展。
2、以评估促发展，以质量求效益 以前有部分职工认为卫生Ⅷ项目工作与临床工作无关，通过4-8月每月的自评及第一次外部评估的促进，中心卫生院在管理理念上和卫生服务质量上都有不同程度提高。由于评估指标的分解，每个医务人员都涉及到相关内容及指标，基本上达到了医务人员全员参与卫生服务质量的评价。通过自评发现了问题，并针对存在的问题制定出了相应的整改措施，并将服务质量与职工经济收入挂钩，再通过卫生局的外部评估予以督促，服务质量有了明显提高。但在服务可及性、操作规范性、文书书写规范性方面仍然存在较大问题，需要通过不断规范才能不断提高。
三、改进计划和措施
1、卫生局将于2006年将卫生服务质量评价工作与院长签订目标责任书，并将卫生服务质量评价结果纳入卫生院年终考核。
2、进一步加强领导特别是业务院长对卫生服务质量评价工作的认识，明确评价目的，不要把评价工作作为一项任务来完成，而是要融入到临床工作中去。
3、进一步巩固已取得的成绩，避免滑坡。切实加强质量管理，进一步完善岗位工作质量制度和考核制度，并认真落实。
4、加强培训 定期组织院内职工参加院内业务学习，提高医务人员的业务水平。开展抗生素合理使用、激素应用、《基本药物目录》及各种医疗文书书写规范知识培训，使各医务人员严格按各种规范使用和书写。
5、加强督查 医疗质量管理小组要定期不定期地对处方、病历等医疗文件进行抽查，发现不合格的要及时纠正。在处方规范化方面具体由药房负责，要求药房在司药前认真审查处方书写质量，对书写不规范的退回重写，并做好记录作为不合格处理，不能流于形式。
6、整改措施要具体，加大整改力度 将门诊用药、处方书写规范、病历书写规范等纳入考核内容，每月末质量管理小组将当月督查情况交财务室，财务室对医疗服务过程中出现的问题按本单位制度严格执行奖惩。
7、为保持卫生服务质量评价的连续性，各单位对卫生服务质量评价每次会议、活动必须有记录。
二OO五年十月三十日
