（ ）___字第___号
申请人__________________________（姓名或名称、住所地等基本情况）
被申请人________________________（姓名或名称、住所地等基本情况）
本院在审理_______与________（当事人姓名或者名称及案由）纠纷一案中，___________（申请人姓名或者名称）于____年___月___日向本院提出证据保全申请，请求________________（当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明）。
本院经审查认为，_______________（人民法院作出证据保全裁定的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十四条第一款的规定，裁定如下：
________________（保全的证据名称、数量等情况及保全方法）。
审判长____
审判员（或独任审判员）____
审判员____
____年__月__日
（院印）_____
本件与原本核对无异
书记员_____
