关键词：农村，合作医疗，医疗保障制度，合作医疗保险，社会保障
2002年10月29日发布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求，到2010年，要使中国农民人人都能享受初级卫生保健；今后8年的时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。中央的“决心”似乎暗示农村医疗保障问题已经是不成问题的问题了，但“决心”不等于“决策”，激情代替不了理性，在我们为农民兄弟的幸福明天欢欣鼓舞的同时，是否该冷静地考虑一下，我国农村医疗保障制度建设的昨天究竟可曾成功？今天可该重建？明天如何努力？
昨日黄花凋谢
应该肯定，建国以来，我国农村医疗卫生保健事业取得了长足的进步，“广大农民的健康水平显著提高，从1949年到2001年，全国农村婴儿死亡率从20％下降到3.38％，农村孕产妇死亡率从1.5％下降到0.06％，传染病发病率从20％下降到0.19％。农村的环境卫生面貌发生了很大变化。农村人口平均期望寿命从1949年的35岁上升到2000年的69.55岁。”[注1]但是，我们应该看到，如此辉煌的成绩主要得益于50年来经济发展水平的提高、计划经济体制下“一大二公”的社会主义制度优越性以及中央集权制下卫生资源的动员力量，农村医疗保障制度的贡献率是极其有限的，并且是趋减的。
事实上，我国农村医疗保障制度主要是曾经在“文革”中被当作“新生事物”大力推广的、现在仍极其有限地“残存”着的农村合作医疗制度，它也和“联产承包责任制”一样，是广大农民的“自发创造”和党的“群众路线”相结合的产物。新中国成立后，一些地方在土地改革后的农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站；1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。此后，这一制度遂在广大农村逐步推广。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。到1965后底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省、自治区、直辖市的一部分农村建立起农村合作医疗制度。1969年，随着毛主席在“文革”中被“万寿无疆”，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“伟大号召”发挥了前所未有的影响力，“赤脚医生”一下子被当作“春苗”遍栽祖国的山山水水。20世纪70年代，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村（生产大队）的90%；“合作医疗”（制度）与农村“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，成为解决我国广大农村缺医少药的三件法宝，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”[注2]。
不可否认，农村合作医疗制度的建立，确实对农村医疗卫生事业起到了巨大推动作用，但当时的农村合作医疗主要采用的是“土法上马”，带有浓厚的政治色彩，在反对“崇洋媚外”的旗帜下，以“一把草药、一根银针”为农民治病，只能解决农民的小灾小病。农民健康水平的提高主要得益于“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的“伟大号召”在“文革”中被当作“政治任务”全面落实，合作医疗只是落实“伟大号召”的一部分内容，更重要的是，“伟大号召”形成了一股史无前例的卫生资源动员力量，席卷全国的“卫生下乡”运动的声势和力度不亚于任何一场“防止资本主义复辟”的政治运动，“文革”中大规模全国“疟防”、“血防”、医生“下放”是任何市场经济力量都难做到的。所以，不客气地说，今天农民健康水平的高指标很大程度上是继承当年“运动”的遗产。改革开放后，医院“市场化”了，医生“回城”了，合作医疗风光不再，20世纪80年代以后，农村医疗保障就成了另一番“景观”了。
进入20世纪80年代，随着“家庭联产承包责任制”在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，绝大多数行政村变成“空壳村”——集体经济解体，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃；到1985年，农村合作医疗覆盖率陡降至5%，90年代初期全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”[注3]，农村医疗保障制度在90%以上的农村地区成为空白。90年代初曾经有过一个转机，当时的李鹏总理代表中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作；为兑现这一承诺，政府曾力图恢复农村合作医疗制度，这使农村的合作医疗体系一度有了复苏的希望；可惜的是，这项工作恢复不久，便与农业部为减轻农民负担而开展的取消各种达标活动的“大扫荡”狭路相逢；包括合作医疗在内的收钱收物被强行停止。结果农村合作医疗的复苏、重建永远变成了“希望”，就连经济发达的浙江省1993年农村合作医疗覆盖率也只艰难地爬升到18％，其他地区可以想见。１９９７年１月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，重建合作医疗制度再度形成“高潮”，但过程虽然热闹结果却并不理想，到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的１７％，农村居民参加合作医疗的比例仅为９.６％。1997年以后，减轻农民负担、提高农民收入成为农村“中心工作”，合作医疗再没有人提起了，多灾多难的农村合作医疗从此一蹶不振。目前，大约只有10％的行政村还“残存”着合作医疗保健制度，医疗保障在中国绝大多数农村地区已成昨日黄花！
今朝霜凝遍地
按理说，黄花谢后梅花香；然而“农民革命军”们未到“悬崖百仗冰”已不“在丛中笑”了，不曾“傲雪”已难“经霜”！虽然不可否认，当今的农民医疗保障问题也和其他农民问题一样正在学者们的逻辑思维中由“生存问题”演绎为“发展问题”，“既不缺医也不少药”的市场在辉煌着政府的“自信”的同时也正鼓舞着学者们的乐观，但市场的“高效”和政府的“低效”也正使“发展问题”越来越成为问题！
市场化改革后，政府在“不经意”间把农村的医疗保障“托付”给了“不负责任”的市场。市场先把合作医疗培养起来的“赤脚医生”按“市场化原则”改造为自食其力、自负盈亏的“乡村医生”，再按“效率原则”配置卫生资源——卫生资源“返城”了，然后它又教导医院们要毫不犹豫地转变成“理性人”；于是，无助的农民们在“自愿”放弃了合作医疗了以后也就再也未悟出“救死扶伤”和“人道主义”的艰涩内涵，只能“愚昧”地把“白衣圣坛”误解为“钱、命交易市场”了。遗憾的是，理性的考察往往能够圆满地诠释农民们的“愚昧”，1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍[注4]。即使是财大气粗的“市民”们对这组数据恐怕也不免咋舌，命薄福小的农民们还怎敢生病？困难的是，灾病降临正如市场大潮滚滚向前一样不以农民的意志为转移，于是有病不治——“小病抗、大病拖”就成了农民的“理性选择”。医疗费用的大幅度上升和医疗保障制度的缺失，已经给农民看病造成了沉重的经济负担；农村无钱看病买药、无钱住院治疗的病人数正“与时俱进”地增多，据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需要住院因无钱而未住院的比例由1985年的13.4％上升到1993年的24.5％[注5]。而上海复旦大学医学院的郝模先生通过对8个省份、49个县市、192个乡镇、1000余村、10000余户农户历时十多年的调查研究结果恐怕会使那些一贯坚持“发展中问题自能在发展中解决”的人们也有些坐卧不安，郝模先生的研究显示：“担忧看不起病”已经成为农村居民“第二担忧”的社会问题，位列“摊派集资等负担过重”之后，成为影响农村社会稳定的第二大主因；与此同时，15年内全国农村的医疗需求（当然是经济学家们所说有效需求）相对萎缩了50～70％，20％的人明确表示已看不起病，同样就诊一次，农村居民的经济风险约17～30倍于城镇居民。
农村医疗保障制度缺失的直接后果是，导致近年来农民健康水平改善不大甚至下降；政府公布的高指标往往都是以1949年或建国前为基期对比得到的“相对辉煌”，如果你仔细研究改革开放后这一时段农民健康水平的变化，你就会发现，我国农民健康水平已经出现了下降的趋势。1993年与1985年相比，我国农民的两周患病率从69.0‰提高到128.2‰、慢性病患病率从86.0‰提高到130.7‰、因病休工天数从5.4天提高到6.8天、因病卧床天数从
